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頸動脈內膜切除術

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頸動脈內膜切除術carotid endarterectomy,CEA)是以手術切除動脈粥樣硬化斑塊治療頸動脈顱外段重度狹窄的方法,其通過糾正總頸動脈內頸動脈狹窄,以達到重新恢復足夠的腦血流量,同時防止粥樣斑塊脫落造成的腦梗死[1]

中風是由於頸動脈狹窄導致的血流受阻,使大腦缺血,進而引發的嚴重病症。CEA旨在減少中風風險,特別是對於那些有症狀或無症狀的頸動脈狹窄患者[2][3][4]。CEA的目的是通過手術移除頸動脈狹窄的動脈粥樣硬化斑塊, 這些硬化物質往往是導致動脈內腔(lumen)狹窄和阻塞,從而導致中風。

CEA主要用於治療:頸動脈粥樣硬化狹窄,當頸動脈內斑塊堆積超過 50% 時,就會導致狹窄。這種狹窄會限制血液流向大腦,增加卒中風險。 短暫性腦缺血發作 (TIA), TIA 是一種短暫的腦缺血發作,通常會持續幾分鐘到幾小時。TIA 可能是卒中的先兆,提示大腦血液供應不足。 頸動脈嚴重狹窄或堵塞,當狹窄或堵塞程度高於80%時,也需要手術治療,以降低卒中風險。這種類型的頸動脈狹窄沒有任何症狀[5][6]

手術

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CEA手術通常通過縱向切口,即縱向動脈切口,然後通過這個切口清除狹窄(stenosis)的部分,最後可能使用補片進行修復。手術的關鍵是在頸動脈內移除致命的動脈粥樣硬化斑塊,從而恢復正常的血流[4]

麻醉

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手術通常是在對患者進行氣管插管全身麻醉的情況下進行的,以保證和控制氣道和充分供氧,並在無痛情況下插入管路以監測和維持血壓和麻醉。患者以仰臥,頭部向上,雙腳向上的姿態穩定在手術台上,且肩部下要放一個沙袋。控制頭部的位置來露出胸鎖乳突肌的全部長度。對大腦功能的監測必須通過間接手段進行,如頸內動脈回流、殘端壓力、腦電圖、同位素研究、多普勒經顱監測或其他手段[4]

術中[4]

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  1. 皮膚準備:
    • 將頭髮濕潤,梳開耳朵後上方的頭髮。
    • 在手術區域的上方取下麻醉管,皮膚準備包括整個耳朵、下頜、乳突、胸鎖乳突肌等。
  2. 切口定位:
    • 標記皮膚切口,通常從乳突沿胸鎖乳突肌前緣穿過三分之二的長度。
    • 切口加深至胸鎖乳突肌前緣。
  3. 頸部解剖:
    • 分離頸外靜脈。
    • 分割頸部前皮神經。
    • 圍繞胸鎖乳突肌前緣進行剝離,插入自鎖牽引器。
  4. 動脈解剖:
    • 解剖頸內靜脈及其面部總支,分割面部總支以暴露頸總動脈。
    • 結紮頸外靜脈。
    • 移動頸動脈及其面部總支。
  5. 內膜切除:
    • 在頸內動脈開始夾閉,以降低栓塞風險。
    • 夾閉後,使用刀片和Potts-angle剪刀進行縱向動脈切開。
    • 將動脈粥樣硬化核心移至起始點周圍,然後輕輕拽出。
  6. 切除殘餘物:
    • 移除殘餘的動脈粥樣硬化核心。
    • 通過大量沖洗來檢測是否有任何殘留的邊緣。
  7. 縫合:
    • 在切口上端進行遠端簡單縫合,使用6/0縫線進行連續縫合。
    • 在頸內動脈遠端使用第二條縫線,固定動脈粥樣硬化層。
  8. 手術結束:
    • 重新移動每根血管上的夾鉗,以確保良好的向前或向後出血。
    • 移除所有夾鉗,保留棉簽幾分鐘,確保無泄漏。

術中處理:

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  • 使用肝素化生理鹽水沖洗血管內部。
  • 在頸內動脈夾緊後,輕柔操作頸外動脈吊索。
  • 通過外膜和鄰近組織施加張力,使血管保持張緊狀態。

血液回流控制:

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  • 按摩頸外動脈的甲狀腺上支,並穿上雙圈線,以便在手術後期收緊以控制回血。

併發症

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CEA手術的主要併發症涉及心血管系統、呼吸系統和神經系統。其中,心肌梗塞是較為嚴重的併發症之一,而且有一定比例的患者在手術後出現了短暫的神經系統症狀。死亡情況較為罕見[7]

115名患者中,有142種醫療併發症,發生率為8.1%[7]

併發症類型 發生率 具體併發症
心血管系統 8.1% - 心肌梗塞:1%
- 其他心血管疾病:7.1%
呼吸系統 0.8% - 呼吸系統併發症:0.8%
神經系統 0.4% - 短暫意識模糊:0.4%
- 其他併發症:0.7%
持續時間及住院時間 - 69.7% 的併發症持續時間較短
- 26.8% 的併發症導致住院時間延長
死亡情況 - 五名患者死亡:3人死於心肌梗死,2人猝死
藥物治療比較 - 藥物治療患者的併發症發生率為手術患者的三分之一
風險因素 - 有心肌梗死、心絞痛或高血壓病史的患者發病率較高

歷史

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1946年, 這項醫療技術首次由萄萄牙里斯本大學( University of Lisbon) 的若昂·西德·多斯桑托斯(Joao Cid dos Santos)醫生發明。人類第一次對於閉塞的動脈血管(股淺動脈 superficial femoral artery)進行了修復[8]

1951年,一位阿根廷外科醫生採用了旁路手術(by pass)方法為一位患者修復了頸動脈阻塞[8]

1953年, 雖然缺乏詳細文獻記載, 但普遍認為;美國休斯敦循道醫院英語Houston Methodist Hospital邁克爾·狄貝基英語Michael DeBakey是歷史上首例成功完成了動脈內膜切除手術的醫生。在此之前,醫生只不過是把壞的血管切除,把好的縫了起來[8]

經過世界各地醫生多年的努力, 這項醫療技術不斷成熟,於1975年,正式出現在醫學文獻記載中[8]

2003年,在美國進行了近14萬例頸動脈內膜切除術。[9]。2015年, 這個數量上升到20 萬患者人次。[引文需要]

2000年前,中國大陸各大醫院已經開展了頸動脈內膜切除手術,但遠遠沒有普及[引文需要]。 2000年後,在中國大陸衛生部的支持下,

北京安貞醫院張勤奕醫生 在美國猶他州鹽城胡LDS醫院系統學習了這項醫療技術,開始對多家醫院進行了推廣性培訓和指導。

目前,每年有接受了該手術治療的患者人數在上升[引文需要]。

參考資料

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  1. ^ 原著Chiristopher M.Loftus. 頸動脈內膜切除術[M].人民軍醫出版社,2009.
  2. ^ Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1995-05-10, 273 (18). ISSN 0098-7484. doi:10.1001/jama.273.18.1421. 
  3. ^ Haynes, R. B. Prevention of functional impairment by endarterectomy for symptomatic high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1994-04-27, 271 (16). ISSN 0098-7484. doi:10.1001/jama.271.16.1256. 
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 Lumley, J.S.P.; Hoballah (Eds.), Jamal J. Vascular Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York: Springer. 2009: 3–20. ISBN 978-3-540-41102-4. 
  5. ^ Carotid Endarterectomy: Treating Carotid Artery Disease. Cleveland Clinic. [2023-12-10]. (原始內容存檔於2023-12-10) (英語). 
  6. ^ Carotid endarterectomy - When it's needed. nhs.uk. 2017-10-23 [2023-12-10]. (原始內容存檔於2024-04-23) (英語). 
  7. ^ 7.0 7.1 Paciaroni, M.; Eliasziw, M.; Kappelle, L. J.; Finan, J. W.; Ferguson, G. G.; Barnett, H. J. Medical complications associated with carotid endarterectomy. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Stroke. 1999-09, 30 (9) [2023-12-10]. ISSN 0039-2499. PMID 10471420. doi:10.1161/01.str.30.9.1759. (原始內容存檔於2023-12-10). 
  8. ^ 8.0 8.1 8.2 8.3 Friedman, SG. The first carotid endarterectomy.. Journal of Vascular Surgery. December 2014, 60 (6): 1703–8.e1–4. PMID 25238726. doi:10.1016/j.jvs.2014.08.059可免費查閱. 
  9. ^ Lichtman, Judith H.; Jones, Michael R.; Leifheit, Erica C.; Sheffet, Alice J.; Howard, George; Lal, Brajesh K.; Howard, Virginia J.; Wang, Yun; Curtis, Jeptha; Brott, Thomas G. Carotid Endarterectomy and Carotid Artery Stenting in the US Medicare Population, 1999-2014. JAMA. 2017-09-19, 318 (11): 1035–1046. ISSN 0098-7484. PMC 5818799可免費查閱. PMID 28975306. doi:10.1001/jama.2017.12882 (英語).