胆石症
| 胆石症 | |
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| 胆石症可以无症状，或造成胆囊发炎、总胆管阻塞 | |
| 类型 | 结石 |
| 分类和外部资源 | |
| 医学专科 | 胃肠学 |
| ICD-10 | K80 |
| ICD-9-CM | 574 |
| OMIM | 600803 |
| DiseasesDB | 2533 |
| MedlinePlus | 000273 |
| eMedicine | emerg/97 |
| MeSH | D042882 |
胆石症（英语：cholelithiasis）是指胆囊中有结石的状态或由胆囊结石引起的任何疾病[1]。胆结石（英语：choleliths, gallstones）则是在胆囊内由胆汁成分沉淀而生的结石[2]。大多数胆结石患者（约80%）不曾有过症状[2][3]。胆结石的患者中，有1-4%每年发生腹部右上方痉挛疼痛，称为胆道绞痛[4]，胆结石并发症包含胆囊炎，胰腺炎和肝炎[2][4]。这些并发症可能导致持续超过五小时的疼痛、发烧、黄疸、呕吐或尿液呈现茶色等症状[2]。
胆结石的危险因子包括避孕药，怀孕，胆结石家族史，肥胖症，糖尿病，肝病或快速减肥。[2]胆结石在胆囊形成，通常来自胆固醇或胆红素。[2]由症状可推论可能罹患胆结石[4]，然后使用超声波确诊[2]，并发症也可从血液检查中发现[2]。
预防胆结石的方式有保持健康体重、高纤饮食和降低单糖的摄取[2]。当有病征才需要治疗[2]。治疗方式一般建议手术去除胆囊[2]，可以由几个小切口或由单个较大的切口完成[2]。手术通常在全身麻醉下完成[2]。无法进行手术的人，会尝试用药物来溶解石块或超声波震碎[2]。
发达国家中，10-15％的成年人患有胆结石[4]，然而，非洲许多地区的发生率低至3%[5]。2013年胆囊和胆道相关疾病盛行人数约1.04亿人（1.6％），造成106,000人死亡[6][7]。女性比男性常出现胆结石的情形，而且在40岁以后更常见[2]。种族也影响了胆结石发生率[2]，例如，48％的美国印第安人有胆结石[2]。病人在进行胆囊切除手术后，一般而言结果都很好[2]。
历史
[编辑]第一次发现胆结石，是在3000年前左右，埃及第二十一王朝（前1085年─945年）的某位女祭司木乃伊身上所发现，而在发现结石的木乃伊中最古老的是公元前4800年，中国首度发现在马王堆汉墓中的女尸，经过尸体解剖，发现胆囊内含有胆固醇结石及胆色素结石。
在外科治疗胆结石方面：
- 十世纪，伊斯兰教医师已知经胆皮管挟石头。
- 十八世纪，使用套型穿刺针来引流腹壁脓肿。
- 十九世纪，约翰·斯托夫·巴布（John Stough Babb）做了胆囊切开术取结石。
- 1882年，柏林医师 卡尔·蓝吉巴哈（Carl Langenbuch）做了世界上第一个胆囊切除手术。
- 1890年，瑞士医师 路德维格·库瓦西耶（Ludwig Courvoisier）做了总胆管切开取石术。
- 1980年，传统以胆囊切除术治疗胆结石发生了改变，至今仍在评估其价值，如：口服化学溶剂，体外震波碎石术，经皮穿刺灌注药物溶解和抽取术，以及腹腔镜胆囊切除术等。
- 1985年，德国医师 埃里奇·梅希芝（Erich Muhe），使用目前最常治疗方法的腹腔镜胆囊切除术。
- 1987年，法国医生 菲力浦·毛利特（Phillipe Mouret）进一步完善了腹腔镜胆囊切除的操作并且获得巨大声誉。
- 1990年12月，在台湾，由国泰医院黄清水医师首度将腹腔镜胆囊切除术用于临床治疗。
胆石
[编辑]所谓胆石就是胆汁（从肝脏排出的消化液）的成分起变化，进而由其成分造成结石。胆囊中的结石称为“胆囊结石”，胆管中的结石称为“胆管结石”。此二者在形成方式、成分、症状上，均具有个别的特征。
大小与形状
[编辑]一般患者具有的胆石数目可能是一个或数个，甚至可能是数百、数千个。有些病例竟高达九千个。[来源请求]
在数目众多的情况下，胆石的形状都很小，呈砂状或泥状者称为“胆粒”（胆砂）。大的胆石可能有数十毫米大。
在形状方面、有蛋形、桑椹形，不规则形等。若在狭窄的胆囊中形成胆石，彼此接触的部分会压碎成平面，形成骰子状，称为“切子面”。胆石若产生于纤细的胆管中，就形成树枝状的胆管或糖球状突起的结石。
成分与种类
[编辑]胆石的成分主要是胆汁中的胆固醇和胆红质（胆汁色素）。此外，尚有含钙和脂肪酸为主成分者。
胆石依其主成分加以区别，有胆固醇石、胆红素石、钙石、脂肪酸石及其他。
从治疗的观点看，可大别为胆固系统石和胆红素系统石二类。
大部分的胆石均属此两者之一，钙石的性质与症状类似胆固醇、脂肪酸石，其他胆石则类似胆红素石。
构造与颜色
[编辑]胆石的内部构造，依该胆石的构成成分而定。胆固醇石为放射状，胆红质石为似树木年轮般的层状，脂肪酸石为似百合根般的层状。某种胆红质石和蛋白质石、碳水化合物石则无特殊构造。
胆固醇石的颜色从白色或淡黄色到淡褐色或暗褐色，其程度依共存的胆红质量而定，硬度则到达可用刀子割开的程度。胆红质石的颜色是暗褐色或黑色，蛋白质石、碳水化合物石的颜色为黑色。
发生的部位
[编辑]胆结石可能发生在肝内胆管，胆囊或胆总管。
患者
[编辑]胆石症中也有不出现症状的病例，同时有增加之倾向。
容易罹患的性别与年龄
[编辑]容易罹患胆石的年龄是中年以上，年轻者也有增加的倾向。偶而，新生儿与幼儿也发生同样的情形。
性别方面，在欧美是女性比男性多1.5倍至3倍。在日本听说以男性居多，但最近似以女性占多数，特别是年轻女性约为男性的1.5倍。
容易罹患的体质
[编辑]体型瘦者也会罹患胆石，但一般而言，常见于喜欢吃脂肪食物的人，即有形成胆固醇结石的倾向。
产生胆石的原因
[编辑]一般原因如下：
- 多个基因联合作用
- 细菌感染
- 血吸虫感染
- 暴饮暴食
- 高脂/低脂饮食
- 胆囊炎
- 不正确生活方式（比如节食减肥）
- 其它说法
较闻名的是新陈代谢障碍说、胆汁淤滞胆道说（胆汁郁积）、胆道炎症说、感染说、自律神经失调说等。事实上，是综合上述各种原因所导致的。
最受重视的是上述各种原因所引起的胆汁成分变化。胆固醇在胆汁中处于饱和状态，若产生某种变化，马上结晶成为胆石。
胆汁会起变化，多半是具有溶解胆固醇能力的胆汁酸减少。例如胆囊引起炎症，胆汁中的胆汁酸被胆囊壁吸收，而胆固醇不被吸收；使得胆固醇和胆汁酸的比例变大，最后产生胆石。此外，对于胆固醇的溶解，胆汁中的脂肪酸与卵磷脂也有密切关系。
某些细菌（如E. coli）会造成胆汁中水溶性胆红素分解，分解后的游离型胆红素再与钙离子形成沉淀即为结石。
胆汁淤滞于胆道内也会引起胆汁成分的变化。交感神经与副交感神经等所造成的胆道紧张及运动失调也一样，而且生活条件（例如整日坐着工作的人，有束腹习惯的人、有便秘倾向的人）也有影响。
妊娠时与产后的女性也极易造成胆石，这是因为血液和胆汁中的胆固醇增加，且随着胎儿的成长，胆道受压迫而引起胆汁淤滞。荷尔蒙的异常也是原因之一。
胆石和疝痛
[编辑]胆石的症状中，最具特征的是胆石发作。发作时的疼痛称为胆石疝痛，大都发生于右上腹部。
疝痛
[编辑]所谓疝痛是胃、肠、膀恍、胆道、肾盂、尿管等空洞状或管状之脏器的平滑肌发生痉挛，而引起疼痛的状态。最具代表性的例子是胆石疝痛和肾石疝痛。胆石疝痛的疼痛从右上腹部扩散至右肩（称为放射痛），且出现轻微的黄疸。
胆石疝痛与胃痉挛
[编辑]胆石疝痛是上腹部疼痛，所以常有人误认为是胃痉挛。胃痉挛是指急性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、蛔虫症、胆石症、急性胰脏炎时的疼痛，不一定与胃的痉挛相关。
癪
[编辑]是一种常见于女性腹部与胸部的疼痛，往往被视为老毛病。胆石疝痛、胃痉挛、子宫痉挛、肠神经痛等均属之。
疝痛的原因
[编辑]胆石疝痛的发作是因为胆石移动而刺激胆囊壁，特别是胆石进入胆囊管或总胆管的狭窄地方，刺激胆管壁，使胆管或总胆管括约肌发生痉挛而引起。胆石进入狭窄的管内，刺激管壁，同时提高胆道的内压这是疼痛的原因。
疝痛的诱因
[编辑]胆石疝痛的发作，经常是摄取过量的脂肪食物或暴饮暴食所致。
身体与精神的过度操劳、情绪不安也是诱因之一。此外，便秘或妊娠也会导致胆石疝痛。
引起发作的时间
[编辑]虽然说无一定性，但通常在饭后三至四小时内，尤其是晚饭后至半夜的时间。这是因为晚餐较丰富且容易暴饮暴食，饭后数小时，胆道受刺激，副交感神经呈紧张状态，以致于给疝痛提供了一良好机会。
发作的持续时间
[编辑]轻微的话，几分钟内就会好转，但也有剧痛持续数日的例外情形，通常在数小时内就会消失。疼痛剧烈时，有注射止痛药之必要。胆石进入胆管，阻塞胆汁的流动，此状态长久持续会导致闭塞性黄疸及肝脏障碍，进而变成胆血症的严重情况。
发作的症状与经过
[编辑]胆结石可能无症状，但也可能会引发不适，发作症状如下：
初始症状
[编辑]在剧痛发作之前，产生上腹部的发胀、恶心、呕吐等现象。有数次发作经验的人，能事先预知。
发作时的症状
[编辑]急性期可能会产生墨菲式征候（Murphy's sign），突然出现上腹部的疼痛，且经常偏向稍右侧。疼痛的最强点是在右上腹部，患者常因剧痛而抱着右侧腹弯下腰来，简直痛苦不堪。疼痛会从上腹部扩散至右胸、右背、右肩等胆道之外的地方。胰脏炎也有放散痛的情形，其特征是放散至左背和左肩。
发作时，患者全身出冷汗、感觉寒冷与发抖，有时也发烧。此外，引起强烈的呕吐，在吐出渗有黄色胆汁的东西后才较舒服些。疝痛发作后会出现轻微的黄疸，使粪便呈灰白色、尿液呈浓褐色。这是因为胆石阻塞于胆管，胆汁无法流至肠内所致。
右肋骨下面也会紧张与僵硬，手压时会觉疼痛，也可触摸到发肿的胆囊。
间歇期的症状
[编辑]在平抑后的间歇期内，通常没有剧烈的症状。只感觉左背部有压迫感，右边肋部会疼痛，上腹部略微发胀而已。有些患者亦会排便异常或便秘，但也有人全无此症状。
检查与诊断
[编辑]诊断时，为患者的症状可略知梗概。为求正确起见，最好进行下列的检查。
超声波
[编辑]该方法是基础检查方法，限于技术手段或者医生技术问题，有时并不能检查出结果。
CT检查
[编辑]CT可以检查出胆红素结石，胆固醇结石在CT并不显影。
MRI核磁共振检查
[编辑]肝胆MRI可以照出胆红素和胆固醇结石。
ERCP内镜检查
[编辑]该方法主要是通过探查确定胆道梗阻的位置，如果结石较小，可以取出放在大肠里排出。
X光检查
[编辑]用于开腹手术后，从T管注入造影剂，确定是否还有结石。
其他检查法
[编辑]诸如利用超声波诊断胆石。亦即一方面用腹腔镜观察腹部，一方面直接把造影剂注入胆囊中，然后再进行X光摄影的方法。
并发症
[编辑]胆石的发作长久持续、反复引起，并导致炎症时，常引起各种麻烦的并发症。有并发其他病症之可能时，宜进行手术将胆石去除。
其并发症有胆囊炎、胆管炎及其所续发的胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、肝脏脓疡、胰脏炎、败血症等。小的胆石会经由胆管而排入肠内，和粪便一起排出体外，但二公分以上的大胆石则无法排出。若想将之排至肠内会使胆囊和肠愈著，且在该处形成穿孔（胆汁瘘），从穿孔处排至肠。胆石通过肠时，常梗在狭窄部分，尤其是小肠间大肠间的瓣导致肠闭塞，有此情形得赶快施行手术。
反复产生胆道炎症或闭塞性黄疸会导致肝障碍。胆石的刺激也被认为是造成胆囊癌与胆管癌的原因之一。
临床治疗
[编辑]内科疗法
[编辑]虽有胆石疝痛的现象。但若轻微时，服用镇痛剂即可治愈。疼痛剧烈时，则应马上接受医生的诊治。
发作平抑后的饮食，宜从吃稀饭之类刺激少的碳水化合物食品开始，再逐渐改换为固体食物。脂肪食物和刺激食品要暂时避免。
发烧和黄疸持续数日以上时，最好住院接受精密检查，以决定有无手术之必要。治疗方式大致如下：
外科疗法
[编辑]胆石的手术时期，尚无确切的定论。必须动手术去除胆石的情形有下列数种：并发穿孔和胆汁性腹膜炎、严重的胆道炎和脓疡、肝脏障碍。胆石阻塞于胆管，造成闭塞性黄疸。不断复发胆石疝痛。胆石很大且大量阻塞于胆囊时，胆囊萎缩改变形状时，胆石数目多时，医生也会考虑是否该动手术。
此外，也有数个小胆石存于胆囊，无任何并发症及症状的情形小胆石有自然排出的可能，且有些人虽有小胆石却未出现任何症状。所以应检查该胆石是否为恶性，以便提早接受手术。
手术时，胆囊中有胆石者，原则上是切除胆囊。若只去除胆石，胆石会轻易地再产生，在效果上并不理想。胆管扩张且有胆石时，应施行总胆管切开手术，把胆管内的胆石完全去除。手术前需麻醉全身，时间约为一至二小时。
治疗误区
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现阶段唯一成熟对胆结石的疗法是外科手术去除。
胆囊切除后不影响正常的生活，有患者为了不切除胆囊，轻信网上甚至不少庸医的所谓排石疗法。
如果结石可以通过自身机能排出，已经自动排出，使用排石方法极可能导致结石卡死。
如果卡死在胆囊和胆总管接口处，引起剧烈疼痛会比胆结石发作高3个数量级（使用吗啡或者杜冷丁之后感觉比胆结石发作还疼，并且麻醉药物疗效只能维持10分钟）。
如果卡死在胆总管与胰管接口以上，会导致机体停止循环，黄疸，肝功能受影响，不能吃饭喝水，全身瘙痒。
如果卡死在胰腺和胆管接口下方，导致胰腺分泌受阻，胰腺液是为了消化蛋白质，因为其分泌受阻，其会消化胰腺本身，引起极其严重的胰腺炎并可能危及生命。
关于医生建议
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现阶段医患关系非常紧张，医生为了免担责任，往往给出模棱两可的说法，让患者自己决定。如果发作较为频繁（一年大于一次）或者发作超过三次，手术是需要的。也亲眼所见有患者从来没发作过，第一次进医院是胆结石诱发胆囊癌。并且根据美国研究结果（gallstone reccurance rate），胆结石长得越大，复发概率就越高。请尽早下定决心治疗。
后遗症
[编辑]手术后不能保证毫无后遗症，为了避免起见，宜在病情或并发症尚未严重之前进行手术。
复发
[编辑]手术后的复发以胆红质石居多，胆固醇石较少。为了防止复发，一定得将胆石完全去除;可在手术进行的同时，施行胆管直接造影法，以免留下胆石。
胆囊的切除与寿命
[编辑]胆囊的切除对患者生活没多大妨碍，所以只要手术后未留下障碍便可延长寿命。
疗养与日常生活
[编辑]胆石疝痛发作中及发作后不久，出现黄疸与发高烧时，应保持安静，注意饮食。避免刺激物、脂肪、不消化物的食用。且在发作后的数日内，多加休息。
若在发作之外的时间内沐浴，对身体并无妨碍。只能做某种程度的运动，但诸如高尔夫球、棒球、柔道等需急速扭转腹部之运动，宜尽量避免。
有胆石的女性如果妊娠，只会在生产后发作。但很意外地，许多女性却安然地度过，所以不必过于忧虑。
若手术后两个月不出现症状，即可过正常的生活。
预防
[编辑]摄取过量脂肪、暴食暴饮，生活不规律、便秘、操劳过度等是产生胆石的诱因。常年坐着工作或有束腹习惯的人，其体内胆汁的流动会变差，最后形成胆石。最好经常伸展四肢，做做运动，减轻腹部的负担。
参考文献
[编辑]- ^ Internal Clinical Guidelines Team. Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis. Clinical Guideline 188: 101. October 2014. PMID 25473723.
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- 《胆石症及胆道镜》，沈柏青 柯成国著，高雄，Mei Yuh，1984 。
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