中國西南航空4146號班機空難
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 與失事客機相似的另一架伊爾-18 | |
| 事件概要 | |
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| 日期 | 1988年1月18日 |
| 摘要 | 維修失誤導致引擎起火後脫落及失速 |
| 地點 |  中國四川省重慶市龍鳳新民村29°33′30″N 106°34′00″E / 29.55833°N 106.56667°E |
| 飛機概要 | |
| 機型 | 伊爾-18 |
| 營運者 | 中國西南航空 |
| 註冊編號 | B-222 |
| 起飛地 | 中國北京首都國際機場 |
| 目的地 | 中國重慶白市驛機場 |
| 乘客 | 98 |
| 機組人員 | 10 |
| 死亡 | 108 |
| 生還者 | 0 |
中國西南航空4146號班機（SZ4146）是一架中國西南航空公司所屬，蘇聯伊留申設計局設計的伊爾-18型客機（機身編號：222），飛機於1988年1月18日由北京首都機場飛往四川省重慶市（現重慶直轄市）白市驛機場。北京時間22時17分，在距白市驛機場直線距離約5公里的龍鳳新民村迫降失敗墜毀。機上10名機組人員、98名乘客（其中3名日本、1名英國乘客）全部遇難。
事故回顧
[編輯]據參與調查人員林肖寧及官方調查報道，原定該航班飛行計劃應為：
- 9時32分 成都西南航空總部所在雙流機場起飛，10時41分在重慶落地。
- 10時47分 重慶起飛，13時17分在北京落地。
- 19時5分 由北京起飛，預計21時43分到達合川縣上空民航飛行走廊，21時50分到達重慶白市驛機場上空，21時58分落地。
而實際飛行情況則是：
- 飛機由北京起飛後臨近合川，飛行正常。
- 21時47分，機組報告「高度3000進走廊了」，並向機場方向飛行。
- 21時54分14秒 機組又報告「高度現在2100，第四發（動機）順槳了，第四發（動機）故障，我現在上升高度，爭取通場後回成都去」。
- 地面管制員同意飛機備降成都雙流機場請求。
- 2分鐘後機組報告「還是到重慶本場落地」。地面管制員再次同意。飛機右轉彎並上升高度達2661米，速度約380公里/小時，時間6分鐘。
此後地面與機組失去聯繫，後來接到報告機場西北方向有火光，並最終在距機場5.7公里處的龍鳳新民村發現了飛機殘骸。飛機殘骸散落在該村小學前一座小山另一側，散布範圍為300米長，150米寬。
失去聯繫後的飛機情況（通過調查和黑匣子信息）：
- 21時57分，飛機一台發動機燃燒墜落。飛機因此抖動嚴重，被迫進行右轉第二圈，高度降至2300米。
- 22時16分25秒，高度繼續下降至90米，飛機左轉向機場方向修正，高度拉至150米。
- 22時17分16秒，飛機無法保持高度墜毀。
事後調查
[編輯]空難發生後一個半小時，重慶市政府及公安部門負責人立即趕到現場進行處理。時任中國政府代總理的李鵬立即派國務院副秘書長王書明飛抵重慶組織調查並處理善後事宜。中國國務院也組建了由勞動部、公安部、全國總工會、民航局等部門參加的聯合調查組對事故原因進行調查。
調查組在初期調查中首先排除了劫機及恐怖襲擊導致事故，以及機組操作失誤導致事故的可能。
根據目擊者證詞，飛機墜毀時高速撞上小山頂部，機體在巨大衝擊力下翻轉解體。同時根據地面管制錄音，初步判斷飛機是由於4號發動機的故障引起事故。但在龍鳳新民村殘骸散布帶未能找到4號發動機殘骸。經過當局發動當地民眾尋找，數日後方於重慶白市驛機場357度方位，34公里處一處竹林山坳中將4號發動機殘骸尋獲，並由軍方直升機吊運返回。
經調查組勘察，4號發動機有燃燒痕跡，經檢查油箱排除油箱燃燒導致發動機燃燒可能最後確認是4號發動機右啟動發電機故障燒毀，導致4號發動機燃燒後墜落。此原因成為調查組最後定論，國務委員張勁夫在3月5日在國務院常務會議進行調查情況匯報，確認了此事故原因，並對事故進行了定性，認為222號飛機空難事故是一起責任事故。國務院決定給予民航局長胡逸洲記大過處分。
事故教訓總結
[編輯]本次事故未公布最終詳細調查報告，但在勞動部職業安全衛生與鍋爐壓力容器監察局編寫的《國內外勞動安全衛生典型重大傷亡事故案例》一書有如下記載總結：「伊爾十八型222號飛機『1.18』飛行事故是由於四號發動機故障，導致失火，墜落造成的，是這起事故的直接原因。西南航空公司在起動發電機的檢修方面，技術文件不全，工作卡（單）登記不認真，內廠無控驗人員，缺乏必要的檢測手段和有力的質量保證系統，因此是難以保證檢修質量的。民一〇三廠在發動機大修質量和管理上也存在許多問題。除產生這次事故的直接原因外，還有其他方面的綜合因素（如順槳管分布不合理等）。由於機型多，發展快，造成航材缺乏，人員培訓，地面配套設施，通訊導航設備等方面不能適應要求，給技術管理、質量控制帶來很多困難，產生很多不安全因素。」
其他
[編輯]- 本次機組遇難乘務員其中一人並非本班乘務員，因其男友在重慶而和同事換班來重慶與男友相會，結果不幸遇難。
- 未參與保險遇難者家屬獲得1萬元人民幣政府賠償及航空公司數量不等的賠償。
- 本次空難善後處理中，中國第一次大規模使用心理專家介入遇難者家屬心理安撫治療。
- 部分空難遺體發現手中握有紙片，疑為機組讓乘客留有遺言，但其細節事後各方未予披露，也未見遇難者家屬披露遺言。
